Спастические боли в животе: причины, особенности при различных болезнях, лечение

Спастические боли в животе знакомы каждому и вызваны они мышечным спазмом. Спастические боли являются важнейшим клиническим признаком многих болезней, они дают сигнал о наличии и прогрессировании патологического процесса, осложнений или эффективности лечения. В тоже время такая боль может быть безобидной. Точно определить, являются ли спастические боли симптомами заболевания может только опытный врач. Физиология того, как возникают спастические боли достаточно хорошо изучена, однако клинические аспекты ее лечения до сих пор остаются спорными, а половина пациентов начинают медикаментозное лечение самостоятельно, без консультации с врачом.

Как возникают спастические боли?

Практически все болезни пищеварительной системы сопровождаются болевым синдромом, который классифицируют по:

  • характеристике возникновения (висцеральный, париетальный, отраженный, психогенный);
  • основному механизму образования (спастический, дистенсионный, перитонеальный, сосудистый);
  • локализации (эпи-, мезо-, гипогастральный);
  • интенсивности.

Висцеральная боль возникает в результате возбуждения ноцицепторов органов пищеварительной системы, которые иннервируются вегетативными нервами, и передается по спинномозговым афферентным путям.

Спастические боли в животе

Париетальная боль вызывает раздражение брюшины, отраженная боль обусловлена конвергенцией висцеральных афферентных путей с соматическими эфферентными в спинном мозге на уровне нейронов второго порядка, а психогенная боль связана с недостаточностью серотониновых механизмов. Боль в животе имеет определенные особенности, обусловленные мультисегментарной иннервацией внутренних органов, сравнительно небольшим количеством рецепторов и тонкими немиелинизированными путями проведения: боль обычно не имеет четкой локализации, чаще воспринимается как тупая, длительная, сопровождается вегетативными (бледность, потливость, рефлекторная рвота) и психоэмоциональными реакциями. Иногда интенсивность боли не соответствует степени повреждения органа, которая может быть основой ошибочного диагноза.

Ведущую роль в возникновении абдоминальной боли (АБ) — боли в животе играет спазм вследствие длительного сокращения клеток гладких мышц и СДВГ реакций полых органов, сопровождающихся нарушением пассажа пищи, местным повышением давления, которое еще больше раздражает рецепторы, потенцирует боль и может приводить к ишемии. Спазм может возникать также как ответ на стресс: описана так называемая патогенетическая ось «мозг-кишки», классическим примером активации которой является синдром раздраженной кишки. Физиологические основы сокращения клеток гладких мышц хорошо известны, однако ряд вопросов остаются открытыми, поскольку большинство публикаций часто касаются только одного препарата, а исследования эффективности финансируются фирмами-производителями.

Кроме того, в органах пищеварительной системы даже в норме есть несколько типов сокращений, обусловленных различными механизмами, что значительно усложняет возможность медикаментозного воздействия. Большинство ученых считают, что наше понимание того, какие рецепторы и типы сигнальных молекул или энтеральных нейронов должны быть мишенями для нормализации двигательной функции, до сих пор остается рудиментарным. Спастические боли вызывают функциональные нарушения пищеварительной системы (функциональная дисфагия, желудочная и кишечная диспепсия, пилороспазм, синдром раздраженной кишки, дискинезия желчевыводящих путей) и часто являются ведущими в клинической картине органических состояний воспалительного или специфического (опухолевого) характера.

Причины спастических болей и их лечение

Рассмотрим причины возникновения спастических болей при различных болезнях и методы их лечения.

Спастические боли при болезнях желудка

При болезнях желудка (желудочная диспепсия, гастрит, язва, пилороспазм) спастические боли преимущественно обусловлены:

  • нарушением ритма перистальтики;
  • изменением антродуоденальной координации;
  • изменением кислотопродуцирующей и секреторной функций;
  • увеличенной чувствительностью к импульсам.

Поэтому наиболее эффективны спазмолитики (дротаверин, пинавериум, прифиний, гиосцин), гастрокинетики (метоклопрамид, цизаприд), гастроцепин.

Однако следует помнить, что эпигастральная боль может быть обусловлена сигналами не только от пищевода, желудка или ДПК, но и от билиарных путей и желчного пузыря, печени, ПЖ.

Спастические боли при болезнях билиарного тракта

При условиях болезней билиарного тракта (билиарные дискинезии, холелитиаз, холецистит, холестероз) спастические боли могут возникать вследствие:

  • повышенного давления в билиарной системе;
  • изменений моторики и тонуса желчного пузыря и СфО;
  • повышение тонуса вагуса;
  • изменения восприимчивости сфинктеров к нейтротрансмиттерам и гастроинтестинальным гормонам.

Боль может иметь различную интенсивность, но острый характер (желчная колика) во всех случаях требует дифференциальной диагностики с патологическими процессами брюшной полости, при которых необходимо хирургическое лечение. Однако приведенные в литературе различия желчной колики от боли при функциональном билиарном расстройстве не всегда однозначно позволяют это сделать. Нормализации работы билиарной системы достигают в условиях физиологического функционирования СфО, восстанавливается пассаж не только желчи, но и панкреатического секрета, поэтому средства первой линии должны влиять прежде всего на СфО. К ним относятся селективные спазмолитики (мебеверин, пинавериум, прифиний, гиосцин), холинолитики (атропин, гастроцепин), гимекромон (торговое название одестон), анестетики (новокаин), комбинированные средства (баралгин).

При дисфункции СфО эффективны также прокинетики (метоклопрамид, домперидон, сульпирид) в средних терапевтических дозах, хотя их влияние на сфинктер не доказано, а положительный эффект прежде всего можно объяснить нормализацией моторики других отделов пищеварительной системы. Слабое действие на СфО имеют неселективные спазмолитики (дротаверин, папаверин), БКК (пинавериум, отилоний).

Спастические боли

В структуре ошибок лечения патологии билиарного тракта основное место (42%) занимает применение неселективных спазмолитиков (дротаверин) при наличии селективных (мебеверин). На практике часто трудно решить, чему отдать предпочтение — спазмолитикам или иным препаратам. Этот вопрос помогают решить эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, стандартная и эндоскопическая методики ультразвукового исследования, проба с морфином и нитроглицерином (если морфин усиливает боль, а нитроглицерин уменьшает, — можно говорить о спазме СфО).

Спастические боли при панкреатите

Боль при болезнях ПЖ (панкреатит) бывает часто достаточно сильной, имеет опоясывающий характер и лечится тяжело. Это обусловлено привлечением различных механизмов возникновения:

  • обструкцией выводного протока с повышением давления внутри протока;
  • гипертензией в желчных путях;
  • ишемией ПЖ вследствие отека органа;
  • увеличением ацинусов и сжатия ими капилляров;
  • воспалением с производством большого количества цитокинов и других биологически активных веществ;
  • образованием псевдокист в железе;
  • морфофункциональными изменения в нервных сплетениях, иннервирующих железу — периневральных воспаления.

Лечение боли при панкреатите возможно при условии ликвидации основных механизмов возникновения — или повышенного внутреннего сгорания раннепанкреатического давления с развитием ишемии, или нарушений в периферических или центральных звеньях ноцицептивной иннервации. Поэтому используют спазмолитики, панкреатические ферменты в высоких дозах, урсодезоксихолевую кислоту, анальгетики (нестероидные противовоспалительные — наркотические с минимальными побочными эффектами [трамадол] — опиаты), а также немедикаментозные методы (стентирование, внутрипротоковая литотрипсия, хирургическое лечение холелитиаза).

Особенно эффективны спазмолитики в комбинации с анксиолитиками.

Показаниями для назначения спазмолитиков при панкреатитах является дисфункция СфО и дискинезия кишечника, поэтому рекомендованы описанные средства. Обсуждается целесообразность применения ксантинов, которые имеют антицитокиновый эффект, однако используют их при гиперферментных панкреатитах очень осторожно — из-за способности стимулировать внешнюю секрецию ПЖ по механизму, в котором задействован циклический АМФ.

Спастические боли при заболеваниях тонкого кишечника

При болезнях тонкой кишки (энтерит, синдром раздраженной кишки) болевой спастический синдром часто сопровождает диарею. В последнее время пересмотрена роль моторных нарушений в развитии синдрома раздраженной кишки, которые сейчас считаются вторичными.

У больных ишемической болезнью кишечника боль:

  • преимущественно возникает после еды;
  • может быть ассоциированной с повышением или снижением АД или приступом стенокардии;
  • обычно не имеет четкой локализации;
  • в большей степени зависит от количества, чем качества пищи;
  • очень интенсивная, что, особенно в начале болезни, также требует дифференциальной диагностики с острыми состояниями (острый панкреатит, аппендицит, острый холецистит, кишечная непроходимость, обострение язвы и т.д.).

Из группы спазмолитиков рекомендованы отилоний, мебеверино; не рекомендуется — дротаверин. Для избавления от спастической боли также ликвидируют диарею.

Спастические боли при заболеваниях толстой кишки

Спастические боли при болезнях толстой кишки (колит, синдром раздраженной кишки, запор, мегаколон) преимущественно обусловлена:

  • нарушением моторной функции (чаще гиперкинез);
  • дискоординацией тонического и пропульсивного компонентов сокращения;
  • изменением секреторной и сенсорной функций.

Выраженное спазмолитическое действие имеют папаверин, мебеверин. Причиной ликвидации спастической боли является нормализация частоты и характера испражнений. Используя спазмолитическую терапию, обращают особое внимание на общие противопоказания к использованию спазмолитиков, к которым относятся все гипотонические состояния, в частности нейроциркуляторная дистония по гипотоническому или смешанному типу; пожилой возраст больных с АГ, получающих несколько гипотензивных медпрепаратов, из-за угрозы критической гипотензии и церебральной ишемии; выраженные аномалии внутрижелудочковой проводимости (прежде всего для дротаверина и папаверина), лечение медпрепаратами леводопы, воздействие которой ослабляется у больных паркинсонизмом. Пациенты, которые применяют -блокаторы, могут хуже отвечать на спазмолитическую терапию; для них может потребоваться увеличение доз, поскольку -блокаторы (особенно неселективные) стимулируют активность гладких мышц и усиливают спазм.

Таким образом, спазмолитические средства используются для лечения болезней практически всех органов пищеварения; они действуют избирательно, по различным механизмам. Применяют их с учетом базисного лечения, которое получают пациенты.

Медикаменты, которыми можно купировать спастические боли

Лечение спастической боли в животе в гастроэнтерологии сопровождается трудностями, обусловленными множественными механизмами боли, мультисегментарной иннервацией органов пищеварения, индивидуальным восприятием боли. Спастические болит предлагается лечить многими группами препаратов:

  • спазмолитики;
  • прокинетики;
  • анальгетики;
  • НПВП;
  • различные фиксированные комбинации упомянутых медпрепаратов;
  • агонисты и антагонисты серотониновых рецепторов;
  • опиаты;
  • антисекреторные и ферментные средства;
  • антидепрессанты;
  • соматостатин и др.

Многие медикаменты для лечения других болезней также имеют спазмолитические свойства (БКК, нитраты, метилксантины), но это действие не является основным, а названные средства используют для ликвидации спазмов гладких мышц другой локализации.

Лечение спастических болей

Безусловно, основной группой препаратов для того, чтобы лечить спастические боли являются спазмолитики, которые можно применять сразу после возникновения боли, тогда как средства анальгетического действия могут искажать клиническую картину болезни и значительно затруднять диагностику. Какую группу спазмолитиков предпочесть, решается с учетом клинической ситуации, однако врач должен обладать сравнительной характеристикой доступных средств.

Препараты спазмолитического действия восстанавливают физиологические механизмы сокращения гладких миоцитов на клеточном уровне, что, в свою очередь, на органном уровне приводит к улучшению кровоснабжения органа, уменьшению его гипертонуса и внутриполостного давления, восстановлению физиологического пассажа пищи.

По преобладающему механизму действия спазмолитики делятся на:

  • нейротропные;
  • миотропные;
  • препараты смешанного воздействия.

Нейротропные спазмолитики блокируют передачу импульса в вегетативных ганглиях или нарушают связывание медиатора ацетилхолина с М-холинорецепторами клеток гладких мышц. Описаны 5 видов рецепторов, которые расположены с разной плотностью на клетках органов пищеварительной системы; в нервно-мышечных синапсах преимущественно оказываются М3 и М4 типа. Клиническое значение имеет разделение спазмолитиков на неселективные и селективные.

Неселективные нейротропные спазмолитики (М-холинолитики: атропин, платифиллин, метацин) влияют на все типы мускариновых рецепторов во многих органах и системах, что приводит к ряду побочных воздействий (сухость во рту, тахикардия, мидриаз, парез аккомодации, фотофобия, подъем внутриглазного давления, атония мочевого пузыря вплоть до острой задержки мочи и атония кишечника при длительном применении). К нейротропным также относятся средства преимущественно центрального действия (амизил) и ганглиоблокаторы (бензогексоний), но применение неселективных и центральных холинолитиков в гастроэнтерологии является ограниченным.

Селективные спазмолитики — нейротропные (холинолитики: пирензепин [М1], скополамин [М3], прифиний) или миотропные (дротаверин, мебеверин, отилоний, пинавериум) — влияют на гладкие мышцы ЖКТ, желчных и мочевыводящих путей. Миотропные спазмолитики регулируют клеточные механизмы сокращения гладких мышц из-за уменьшения содержания внутриклеточного кальция и увеличения содержания циклического аденозинмонофосфата (АМФ), что замедляет соединение актина и миозина.

Большинство современных спазмолитиков действует по двум механизмами. Папаверин — производное изохинолина, опиоидный алкалоид — является неселективным ингибитором фосфодиэстеразы. Особенно эффективен в толстой кишке, практически не имеет спазмолитической активности в двенадцатиперстной кишке (ДПК) и антральном отделе желудка. Благодаря неселективности также влияет на сосуды, дыхательную и сердечно-сосудистую (СС) системы.

Дротаверин — миотропный спазмолитик, производное изохинолина, ингибитор фосфодиэстеразы 4 типа, разрушает циклический АМФ. Селективность его к клеткам гладких мышц пищеварительной системы в 5 раз выше, чем у папаверина. Эффективен для лечения спазмов желудка, ДПК, желчных путей, поджелудочной железы (ПЖ) и практически неэффективен для лечения спазма в тонкой кишке. Эффективность действия в толстой кишке до сих пор является контроверсионной. Также имеется спазмолитическое действие на коронарные, церебральные, периферические сосуды, мочевые пути, матку. Ослабляет эффект леводопы, усиливает действие других спазмолитиков. Эффективность в гастроэнтерологии подтверждена исследованиями с участием около 11 500 больных. Побочное действие: головокружение, сердцебиение и жар, усиление потоотделения, тошнота, гипотония, бессонница, запор, аллергические реакции.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость, выраженная печеночная, почечная, сердечная недостаточность, АВ-блокада II-III степени, глаукома, возраст до 6 лет.

Мебеверин — миотропный блокатор натриевых каналов, уменьшает проницаемость клеток гладких мышц для ионов натрия, также блокирует депо ионов кальция и уменьшает отток калия из клетки, что предотвращает гипотонию гладких мышц кишечника и сфинктера Одди (СфО). Это приводит не только к спазмолитическим, но и прокинетическим эффектам. Метаболизируется с образованием вератровой кислоты и мебеверинового спирта, обеспечивает быстрое действие (за 20-30 мин). Эффективность мебеверина подтверждена исследованиями с участием около 3500 больных. Наиболее эффективен при спазмах кишечного (толстая кишка) и билиарного происхождения. Мебеверин требует осторожности при управлении транспортным средством или работе с повышенной концентрацией.

Побочное действие: головокружение, аллергические реакции (крапивница, отек Квинке).

Отилония бромид является миотропным селективным БКК, который избирательно влияет на гладкие мышцы пищеварительной системы. Отилоний практически не абсорбируется, 97% его выделяется кишками, поэтому он обладает выраженным местным влиянием. Наиболее результативен при чрезмерной активности толстой кишки, также может применяться при спазмах пищевода, желудка, тонкой кишки. Эффективность отилония при СРК подтверждена исследованиями. Побочное действие: аллергические реакции. Противопоказания: повышенная чувствительность, глаукома, беременность.

Пинавериума бромид также является миотропным селективным БКК, избирательно влияет на гладкие мышцы органов пищеварения. Абсорбируется на 10%, метаболизируется и выводится через печень, поэтому наиболее эффективен при спазмах кишечника и желчных ходов. Усиливает действие холинолитиков. Побочное действие: легкие ЖКТ-расстройства или кожные реакции, аллергические проявления (содержит желтый краситель «закат», который может вызвать аллергические реакции, в том числе астму); аллергия чаще всего обнаруживается у больных, имеющих в анамнезе непереносимость аспирина. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, аспирину.

Прифиния бромид — селективный М-холиноблокатор — эффективен при спазмах желудка, билиарной системы, ПЖ. Препарат хорошо впитывается, имеет высокую биодоступность, быстро выводится из организма, преимущественно с мочой. Препарат разрешен к применению беременным. Побочное действие: сухость во рту, расширение зрачков, нарушение аккомодации, сонливость.

Противопоказания: глаукома, задержка мочеиспускания.

Гиосцин бутилбромида (бутилскопаламин) — полусинтетический алкалоид — наиболее эффективен при спазмах желудка и билиарных путей. Побочное действие: антихолинергические эффекты (сухость во рту, дисгидроз, тахикардия, задержка мочи) реакции гиперчувствительности, особенно кожные проявления; редко анафилаксия, что сопровождается одышкой и шоком.

Пирензепин (торговое название Гастроцепин) является селективным М1-холиноблокатором практически без спазмолитического действия, который подавляет секрецию желудочного сока (гастрина, пепсина, соляной кислоты), улучшает кровоток в подслизистом слое желудка и кишечника, применяется при гиперацидных состояниях, имеет все присущие холинолитикам побочные эффекты.

Для усиления действия спазмолитики также используют в виде фиксированных комбинаций с анальгетиками (метамизол), анестетиками (бензокаин), НПВП (парацетамол, мефенаминовая кислота, ибупрофен) или с экстрактами растений. Для борьбы со спастическими болями в животе используют также прокинетики, анальгетики и НПВП, опиаты, антисекреторные средства, антидепрессанты, антагонисты рецепторов к серотонину (ондасетрон), эффективность которых усиливается в условиях комбинированного применения. Прокинетики являются антагонистами допаминовых рецепторов, в основном используют средства трех поколений прокинетиков.

Спастические боли в животе могут сигнализировать как о болезни, так и не являться симптомом патологии. Для выяснения причин и лечения необходимо обратить к врачу.

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (2 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...
0 Комментариев

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

 

© Что и Как? Все права защищены.

Внимание! Материалы сайта защищены авторским правом! Копирование возможно только с активной гиперссылкой на источник!

 

Log in with your credentials

или    

Forgot your details?

Create Account

Adblock detector