Лямблиоз: причины, симптомы, диагностика, анализы и лечение

Лямблиоз (гиардиоз, жиардиаз) – это инвазионное заболевание, вызванное простейшими – лямблиями. Они поражают преимущественно 12-перстную кишку и начало тонкой кишки. Гиардиоз относится к заболеваниям «грязных рук», так как именно пренебрежение гигиеной приводит к заражению. Чаще всего протекает бессимптомно, но иногда выражено болями в животе, расстройством стула, дерматитом.

Согласно данным ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) ежегодно близко 200 миллионов человек болеют лямблиозом (страны Азии, Латинской Америки, Африки). Клинические проявления зарегистрированы практически у 500 миллионов зараженных ежегодно во всем мире. Наибольший процент заболеваемости среди детского населения – 30-40% (детские коллективы), у взрослых  показатели ниже. Инвазированность в развитых странах составляет 3-5%, а в развивающихся – до 15%. Всплеск заболеваемости замечен в весенне-летний период. Больше подвержены дети, так как они часто не соблюдают правила гигиены.

Что такое лямблии

Эти простейшие представляют собой одноклеточные жгутиковые организмы, напоминающие лицо с натянутой улыбкой. Лямблии имеют 2 формы: трофозоиты (вегетативная, подвижная) и циста (неподвижная). Грушевидные трофозоиты имеют жгутики (4 пары), диск, с помощью которого присасываются к стенке слизистой. Неподвижная циста напоминает овал. Длина не превышает 24 мкм, а ширина обычно не более 12 мкм, поэтому их можно рассмотреть лишь под микроскопом. Размножаются делением. Не требуют кислорода, будучи анаэробными. При попадании простейшего внутрь толстого кишечника (неблагоприятную среду) он, превращаясь в цисту, выводится вместе с каловыми массами.

Эти одноклеточные способны паразитировать не только в кишечнике. Теоретически жизнь данных микроорганизмов в печени, почках невозможна из-за желчи, убивающей их, но проведенные эксперименты над животными показали, что введенные напрямую лямблии способны поражать пути, которые ведут к данным органам, что ведет к их поражению или воспаленности.

Лямблии в двенадцатиперстной кишке

Пути заражения

Инфицирование происходит при заглатывании 10 цист. Соляная кислота (составляющая желудочный сок), воздействуя на цисты, высвобождает трофозоитов, питающихся полезными витаминами, предназначенными для человека. Передача возбудителей заболевания происходит контактно-бытовым, водным путем. Лямблиями легко заразиться через грязные руки, немытые фрукты, овощи, предметы с остатками фекалий больного.

Лямблиоз переносится крысами, мышами, собаками, кошками, птицами, но основной источник инфекции – зараженный паразитами человек. Лямблии могут присутствовать у бобров, коров, овец, оленей. Механическими переносчиками являются мухи, тараканы, муравьи.

Общая информация

Лямблии получили свое название от описавшего их в 1859 году чешского доктора Д. Ф. Лямбля, проработавшего в России с 1860 года. Но западная медицина отдает первенство открытия этих микроорганизмов французскому биологу, паразитологу А. Жиару, сделавшего открытие позже. Поэтому они имеют иное название – жиардии или гиардии. А само заболевание звучит как, жиардиаз, гиардиоз.

Классификация

Различают несколько клинических форм лямблиоза:

• бессимптомная;
• билиарно-панкреатическая, гепатобилиарная (характеризуется воспалением желчного пузыря, поражением печени);
• кишечная (наблюдается дуоденит, гастроэнтерит, энтерит);
• астено-невротическая (внекишечные проявления, аллергия);
• смешанная.

По тяжести протекания:

• легкая;
• средняя;
• тяжелая.

Протекает остро и хронически. Детям дошкольного возраста свойственен острый лямблиоз. Симптомы появляются уже на 3-10 сутки. Инкубационный период – 5-25 дней. Острокритическое состояние поддерживается около пяти суток.

У детей школьного возраста чаще проявляется хронический лямблиоз. Симптомы либо отсутствуют, либо выражены околопупочные спазмы, тошнота, связанные с поражением кишки вследствие активной жизнедеятельности патогенов. Характерны постоянные ремиссии, рецидивы.

Лямблиоз по МКБ-10

Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра лямблиозу присвоен код А07.1.

Патогенез

С помощью присасывательного диска лямблии прикрепляются к ворсинкам, покрывающим слизистую тонкой кишки, затем способом пиноцитоза (захват вещества поверхностью клетки) высасывают полезные вещества из переваренной пищи. Большое скопление лямблий раздражает слизистые, вызывая патологические процессы, нарушение всасывания (мальабсорбция).

Последствия

Вследствие нарушенного всасывания происходит воспаление ЖКТ выраженное энтеритом, дуоденитом. Возникает вторичная ферментопатия (нарушение активности некоторых ферментов), дисбактериоз, эндогенная интоксикация (накопление токсических веществ). К ослабшему иммунитету вдобавок «идут» другие кишечные инфекции (сальмонеллез, иерсиниоз, дизентерия), гельминтоз, приобретающий затяжной характер. Впоследствии жизнедеятельности патогена выделяются токсины, отличающиеся тропностью к нервной системе (действуют преимущественно на конкретную систему, как вирус гриппа поражает дыхательную) угнетая ее. Не исключено появление аллергических реакций.

Лямблии под микроскопом

Причины и факторы риска

Основная причина лямблиоза это зараженный человек, выделяющий паразитов во внешнюю среду через фекалии. Лямблии попадают в просвет кишки через грязные руки, почву, предметы общего пользования, грязную воду, немытые овощи, фрукты. Ослабленный иммунитет не редко становится причиной лямблионосительства, так как ослабший организм больше поддается влиянию патогенных микроорганизмов. Предрасполагающим фактором выступает возраст до десяти лет, аномалии желчевыводящих путей, гипотрофия (расстройство питания), белковое голодание, дистрофия, перенесенная резекция (удаление части) желудка.

Факторами риска являются:

• поездки в развивающиеся страны;
• антисанитария;
• работа в детском садике, яслях, учреждениях для умственно отсталых;
• лямблионосительство у члена семьи;
• недоедание;
• иммунодефициты (дефицит иммуноглобулина A, гипогаммаглобулинемия);
• анацидный гастрит (сопровождающийся сильным снижением концентрациии соляной кислоты);
• гастрэктомия (полное удаление желудка).

Группа риска

В группе риска находятся маленькие дети, медработники, ассенизаторы, ветеринары, люди, употребляющие немытые фрукты, овощи, мясо, не прошедшее достаточную термическую обработку. Предрасполагающими факторами у взрослых являются: большое содержание углеводов, составляющих рацион, пониженная кислотность, недостаток белковой пищи, наркомания, длительное лечение противомикробными препаратами.  Если в доме живут домашние питомцы, шанс заболеть лямблиозом увеличивается. Следует быть осторожным тем, кто занят полевыми работами, огородом и страдающим гастритом, язвой желудка.

Симптомы

Клиническая картина зависит от формы недуга. При лямблиозе бессимптомном никаких проявлений нет. Такая форма диагностирована у 65% больных. Ярко выраженная симптоматика свидетельствует о массивной инвазии, ослабленном иммунитете, заселении иных штаммов (чистая культура) вирусов, бактерий.

Выделяется группа проявлений, возникающих при лямблиозе:

• диспепсический синдром (тошнота, рвота, изжога) наблюдается у 82% пациентов;
• болевой синдром свойственен 77% больных;
• астено-невротический синдром (раздражительность, плаксивость) замечен у 65% лямблионосителей;
• аллергические реакции встречаются у 16% зараженных (особенно атопический дерматит).

Более подробного рассмотрения требует острый и хронический лямблиоз. Симптомы острого течения такие:

• боль в животе, околопупочной области, правом подреберье;
• тошнота, рвота;
• потеря аппетита;
• частая отрыжка;
• горький или кислый привкус во рту;
• метеоризм, вздутие живота, урчание в кишечнике;
• диарея (для начала острокритического периода характерно появление жидкого, водянистого стула, затем он густеет, приобретает жирности (стеаторея));
• усиленное слюноотделение;
• слабость, быстрая утомляемость;
• сниженная работоспособность;
• повышение температуры (только у детей);
• кожные высыпания, повышенная ломкость ногтей, выпадение волос, шелушение кожи.

Острая фаза длится от пяти суток до недели. На фоне иммунодефицита симптоматика усиливается. Спустя неделю наступает либо полное выздоровление, либо лямблиоз становится хроническим.

Для хронического течения характерно:

• нарушение функций органов пищеварения (чередование запоров, поносов, урчание в кишечнике, вздутия);
• отсутствие аппетита;
• похудение;
• головные боли;
• раздражительность, сонливость;
• изменение цвета кожных покровов (легкое пожелтение лица, шеи, живота);
• аллергические проявления (крапивница, дерматит, конъюнктивит, возможен блефарит на фоне крапивницы);
• фолликулярный кератоз («гусиная кожа», особенно сильно поражается кожа плеч);
• ксероз (сильная сухость кожного покрова);
• шелушение кожи;
• бруксизм (скрежет зубами);
• афтозный стоматит (эрозии слизистой ротовой полости), заеды;
• потеря блеска волос.

Большинство проявлений связаны с потерей важных витаминов.

Продолжительная хроническая фаза характеризуется угнетением иммунитета, признаками интоксикации, периодическим воспалением лимфатических узлов, увеличением миндалин, повышением температуры тела. Со временем у взрослых развивается непереносимость молока, ввиду того, что патогенные микроорганизмы поражают энтероциты, расщепляющие углеводные компоненты, поступающие с едой, это же и причина повышенного газообразования в кишечнике.

Некоторые ученые не считают гиардий патогенными, а болезненные симптомы обусловлены совсем другими дополнительными факторами, обнаруженными последними (имеющиеся гельминты, амебы, другие патогены).

К какому врачу обратиться?

Нужно знать какой врач лечит лямблиоз, чтобы обратиться по адресу. Лечением лямблиоза у взрослых занимается паразитолог, инфекционист, гастроэнтеролог, а лечение детей осуществляет педиатр или детский гастроэнтеролог. Но перед этим необходимо посетить терапевта, после осмотра он направит к нужному специалисту. Поскольку симптомы очень разнообразны, может потребоваться помощь других специалистов – невролога, пульмонолога (лечит патологии дыхательных путей, легких), дерматолога, аллерголога. После посещения врача, проводится диагностика для точного выявления возбудителя инфекции, дальше подбирается правильное лечение.

Диагностика

Диагностика при лямблиозе затруднительна ввиду неспецифической разнообразной симптоматики. При подозрении на паразитарную инвазию больного направляют на лабораторную диагностику. Она включает:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• копрограмму (исследование фекалий);
• метод ПЦР (полимеразная цепная реакция);
• метод ИФА (иммуноферментный анализ для определения антител).

Метод ИФА определяет содержащиеся в крови антитела (иммуноглобулины), вызванные как реакция на появление патогена. Они показывают стадию заболевания. Иммуноглобулины IgG свидетельствуют о длительном характере инвазии, а антитела IgM об острой фазе.

Копрологический анализ не даст 100-процентного результата, поскольку паразитирующие одноклеточные, оказавшись внутри ЖКТ, начинают развиваться спустя 2 недели. Потому и рекомендуется сдавать образцы четырежды, делая трехдневные перерывы.

ПЦР наиболее эффективный метод, поскольку обладает высокой точностью, до 100%, определяет даже самое малое количество лямблий. Материалом для исследования становятся кровь, моча, кал, содержимое просвета двенадцатиперстной кишки, слюна, мокрота.

Печеночные пробы (анализ крови) делаются при условии, что поражена гепатобилиарная система.

Для выявления возбудителя болезни проводится энтеротест. Суть заключается в заглатывании больным желатиновой капсулы, внутри которой содержится нейлоновая нить. Капсула, попадая внутрь растворяется, нить высвобождается, на нее налипают паразиты. Спустя время нить выйдет естественным путем с калом, а нить отправляется на микроскопические исследования.

Иногда требуется дополнительное аппаратное обследование – зондирование (проверка состояния органов пищеварительной системы с помощью зонда, вводимого внутрь), УЗИ органов гепатобилиарной системы (печень, желчный пузырь), холецистография (рентгенологическое исследование желчного пузыря через введение рентгеноконтрастных веществ, видимых на снимке). При необходимости выполняется биопсия (прижизненный забор ткани) слизистых, показывающая патологические изменения.

Лечение

Подготовительный этап лечения включает создание неблагоприятной для лямблий среды, устранение эндотоксикоза (накопление токсинов), повышение защитных сил организма, удаление максимально возможного количества гиардий. Прибегают к медикаментозному лечению, диетотерапии. Физиотерапия не используется. Показаний к оперативному вмешательству нет.

Медикаментозное лечение

Терапия начинается с подготовительного этапа. Цель – снизить количество гиардий, устранить интоксикацию, наладить работу ЖКТ. Нецелесообразно сразу начинать уничтожать всех «виновников» лямблиоза, иначе одновременная массовая гибель лямблий усилит интоксикацию, ухудшит самочувствие.

Период подготовки подразумевает применение энтеросорбентов, выводящих токсины (Смекта (природного происхождения), Энтеросгель).

При затрудненной дефекации назначают  слабительные – Нормазе, Лактулоза, Дюфалак.

Взрослым пациентам, имеющим проблемы с желчным пузырем, дают прокинетики, регулирующие работу желудочно-кишечного тракта (Домперидон), холецистокинетики, раздражающие слизистые двенадцатиперстной кишки для выделения, раздражающего желчный пузырь холецистокинина (раствор ксилита, сульфат магния).

Спазмы купируются применением спазмолитиков (Но-шпа, Дротаверин, Тримебутин, Мебеверин). Застои желчи устраняют желчегонными препаратами (Гимекромон). Патологические процессы в печени часто сопровождают хронический лямблиоз, симптомы купируются гепатопротекторами (Гепабене, Карсил). Но некоторые оспаривают эффективность гепатопротекторов, считая их псевдолекарствами.

Следующим этапом будет противопаразитарная терапия. Противопротозойные, противомикробные препараты, представленные ниже, разрешено принимать лицам, достигшим 12-летнего возраста. Чаще выписывают такие лекарства:

• Орнидазол (разрешен детям старше 3 лет);
• Тинидазол;
• Макмирор;
• Албендазол.

Дополнительно назначают Энтерол (противодиарейное), содержащий живые микроорганизмы. Они нормализуют кишечную микрофлору. Энтерол обладает антагонистическим эффектом относительно патогенных организмов, используется при золотистом стафилококке, сальмонелле, синегнойной палочке.

Для санации широко применяются такие противомикробные препараты как Фазижин, Метронидазол.

Рекомендуют применять Вобэнзим, обладающий противовоспалительным, обезболивающим эффектом.

Выбирая лекарство, следует учитывать сопутствующие патологии. При наличии гастрита, гастродуоденита, язвенной болезни желательно использовать Метронидазол, Нифурател. При цистите – нитрофурановую группу лекарств (Макмирор). Если есть атопический дерматит, применяют Орнидазол. Гельминтоз требует лечения Мебендазолом, Альбендазолом.

Завершающим этапом будет восстановительная терапия. Цель – восстановить иммунитет, наладить работу пищеварительного тракта. Чтобы добиться положительного результата 2 месяца подряд пьют спиртовую настойку прополиса ежедневно по 5 капель. Хорошие результаты показывает БАД Бион-3. Он восполняет дефицит витаминов, микроэлементов. Для устранения дисбактериоза выписывают бактерийные препараты:

• Бификол;
• Ацедофилус;
• Лактобактерин;
• Колибактерин.

Для улучшения пищеварения используют ферментные лекарства (Фестал, Мезим-Форте).

Диета

Замечена связь между рационом питания и жизнедеятельностью гиардий. Кислая среда губительно воздействует на них, а углеводно-насыщенная делает более активными, поэтому нужно скорректировать свое питание лечебной диетой. Диета обязательно дополняется пробиотиками (живыми полезными бактериями, поддерживающими здоровую кишечную микрофлору).

Общие принципы питания

Следует придерживаться определенных правил, соблюдая диету:

• исключить из рациона богатые простыми углеводами продукты;
• употреблять кислые продукты, поскольку кислая среда пагубна для патогенов;
• есть пищу, не раздражающую слизистые желудочно-кишечного тракта, уже поврежденные ранее одноклеточными;
• употреблять больше клетчатки;
• ограничить потребление жиров;
• снизить употребление молочной продукции;
• уменьшить количество жареного;
• ежедневно питаться до 4-5 раз;
• выпивать больше чистой жидкости (суточной дозой не менее 1,5 л), добавить кислые морсы, кисели.

Чтобы вылечить лямблиоз назначают стол №4. Его назначают при кишечных патологиях (энтерит, энтероколит). Только для указанного стола изменяются некоторые значения: увеличивается количество белков, клетчатки.

Основа рациона – нежирные мясные бульоны, овощные супы, крупы (гречка, овсянка). Разрешается телятина, крольчатина, курица, индейка. Рацион должны составлять продукты, содержащие пищевые волокна. Они выполняют функцию сорбента. Это отруби, вязкие каши, злаки, зерновой хлеб, овощи (кроме картофеля). Рекомендованы продукты, образующие кислую среду – томаты, гранаты, натуральные соки, клюква. Запрещена пища, требующая длительного переваривания (жирное мясо, рыбные консервы, макаронные изделия, сметана, картофель).

Таблица ниже показывает вредные и полезные при паразитарной инвазии продукты.

Народная медицина

Выявить заражение гиардиями прибегнув к народным методам невозможно, поскольку как уже говорилось выше, они не видны для человеческого глаза. Прежде чем лечить лямблиоз народными методами требуется консультация врача. Нижеописанные средства направлены на уничтожение лямблий.

Полынь

Растение усиливает желчевыделение, ускоряет пищеварение. 25 грамм травы заливается 200 мл кипятка. Средство настаивается, принимается по 1 ст. л. за полчаса до приема еды. Измельченный сухой порошок тоже отлично подойдет. Его принимают по пол столовой ложки за 40 мин до трапезы, запивая водой. Чтобы не горчило, добавляют немного меда.

Гвоздика

Масляный экстракт гвоздики значительно улучшит состояние. Ее нужно смешать с подсолнечным маслом (1:1). Для хранения потребуется темная стеклянная баночка. Настаивать десять суток. 2 недели подряд принимать теплое средство по 40 мл натощак.

Чеснок

Незаменимое растение для устранения лямблиоза. Настойка делается так: 250 г свежих зубчиков измельчается, заливается водкой (1 л). Настаивается десять дней, затем процеживается. Принимать по 18 миллилитров трижды в день. Желательно немного разбавить. Детям дают по каплям. Сколько лет ребенку, столько капель.

Квашеная капуста

Продукт богат витамином C, молочной кислотой, важными макро- и микроэлементами. Отдельно от приема пищи надо съедать до 200 г квашеной капусты дважды, трижды в сутки.

Полезен будет теплый капустный рассол. Его употребляют за 15 минут до еды, по 100 грамм. Делать это на протяжении месяца. Возможен вариант разбавления рассола томатным соком.

Пижма

Травянистое растение легко «справится» с лямблиозом и гельминтозом. Пятидневный курс приема. Приготовление простое: 1 ст. л. лепестков растения заливается 500 мл воды. Снадобье настаивается 2 часа, сцеживается. Принимается за 15 минут до приема пищи трижды суточной дозой по 80 мл.

Огурец

Самый дешевый, простой способ избавления от лямблиоза. Понадобятся перезрелые местами коричневатые огурцы. Четкой инструкции употребления настоя нет. Средство просто пьют до исчезновения симптоматики. Нарезанные огурцы заливаются водой, не процеживаются. Огурцовую настойку ставят в холодильник, используют для утоления жажды.

Кисломолочные напитки

Обычную простоквашу или йогурт сочетают с медом, дегтем или чесноком. Последняя «композиция» самая действенная, кислотность повышается моментально, выражен глистогонный эффект. Существует необычный рецепт: натощак пьют молоко с двумя измельченными зубчиками чеснока. Потом необходимо 1 час полежать без подушки. Затем сварить несладкую манку на молоке и съесть.

Березовый сок

Напиток подходит как для больных лямблиозом, так и для здоровых людей. 2 литра сока кипятят, добавляют 2 ст. л. цветков ромашки. Варить жидкость не менее десяти минут. Настаивать около 12 часов. Суточная доза – пол стакана, 4 раза.

Дикая рябина

Плоды дикой рябины – яд для паразитов. Понадобится растолочь или перемолоть блендером 1 кисть ягод. Залить водкой (3 стакана), добавить мед (2 ст. ложки). Держать 5 суток подальше от света. По окончании времени процедить. Выпивать ежедневно по пол чайной ложки. Курс – 5-6 дней. Противопоказано при беременности, грудном вскармливании, проблемах с печенью. Передозировка вызывает аллергию, дисфункцию печени.

Лен с гвоздикой

Требуется взять поровну измельченных до порошкообразного состояния семян гвоздики и льна. Полтора столовой ложки порошка добавлять к блюдам. Курс приема – месяц (поочередно 3 дня принимать, последующие 3 – перерыв). Побочный эффект – диарея.

Лямблиоз у детей

Особенно часто прослеживается тенденция к заражению гиардиозом детей возрастного диапазона от 1 года до 4. Практически всегда протекает латентно, без всяких признаков инфицирования у ребенка, а обнаруживается лишь после какой-то перенесенной болезни. Наряду с этим у детей отмечается медленный набор веса.

Лямблиоз у детей изучается в рамках паразитологии, гастроэнтерологии, педиатрии. Иногда гиардии укрывают всю поверхность слизистой кишки, что указывает на запущенный лямблиоз. Лечение нужно начинать немедленно иначе ребенку грозит мальабсорбция (потеря питательных веществ из-за недостаточного их всасывания тонким кишечником). Нехватка необходимых витаминов мешает нормальному росту, развитию ребенка, как в физическом, так и психическом плане.

При лямблиозе у детей наблюдается чередование поносов и запоров, потеря аппетита, приступообразная боль в животе. Часто проявляется крапивница (сыпь), дерматит. Нередко у ребенка повышается температура. На основании проведенного микроскопического исследования ставят диагноз «Лямблиоз». Лечение Метронидазолом и Фуразолидоном наиболее часто применяемо при паразитарной инфекции. Но важно уточнить, что именно лямблии спровоцировали патологические процессы. Иногда «виновниками» болезненного состояния бывают сосуществующие рядом гельминты, обнаруженные позже.

Осложнения

Нельзя пускать на самотек лямблиоз. Лечение более тяжелых затяжных форм иногда затруднительно из-за массы осложнений, возникших вследствие паразитарной инвазии. Это:

• дисбактериоз;
• ферментопатия (нарушенная функция или отсутствие ферментов);
• синдром раздраженного кишечника (чаще у взрослых);
• острый панкреатит;
• холецистит;
• язва желудка;
• гиполактазия (непереносимость лактозы);
• патология сосудов (возникает впоследствии сильной интоксикации);
• отек Квинке (увеличение определенного участка лица, шеи).

Аллергические реакции способны вызвать бронхиальную астму, аллергический конъюнктивит, хейлит (поражение губ), атопический дерматит.

Прогноз

Довольно благоприятный исход сулит лямблиоз. Лечение проходит успешно в 95% случаев. Остальные 5% приходятся на рецидивы. Но после выздоровления надо находиться под наблюдением врача от 3-х месяцев до полугода, во избежание реинфекции (повторного инфицирования).

Профилактика

Всегда легче предупредить заболевание, чем избавляться от него. Во избежание заражения лямблиозом настоятельно рекомендуется:

• мыть свежие фрукты, овощи;
• употреблять кипяченую, фильтрованную, бутилированную воду;
• соблюдать личную гигиену;
• избегать глотания воды при купании в водоемах;
• не позволять домашним питомцам облизывать лицо, руки;
• избавляться от механических разносчиков различных инфекций (тараканов, мух);
• выполнять санитарно-гигиенические мероприятия в детсадах, школах, общественных учреждениях.

Запрещено пить из рек, озер, неизвестных водоемов, во избежание заражения лямблиозом.

Ежедневное проглаживание индивидуальных полотенец, нательного и постельного белья снизит возможность инфицирования. Обязательно проводится дезинфекция кипятком или моющими средствами стульчаков, дверных ручек, детских горшков, крана умывальника. После влажной уборки помещения ведра, все тряпки, веник, щетки обдаются крутым кипятком.  Осуществляя санитарно-гигиенические мероприятия регулярно, удастся полностью ликвидировать источник инфекции, без применения медикаментов.

Лямблиоз не трудно предупредить, необходимо лишь быть внимательнее к себе и своему здоровью, соблюдая чистоту во всем. Поскольку дети больше всех подвержены лямблиозу, нужно внимательно за ними следить и приучать их к личной гигиене.