Перитонит: симптомы, причины, виды и стадии, лечение и диета

Перитонит – это острая хирургическая патология, которая может возникнуть в любом возрасте. Если патология затрагивает брюшную полость, то носит название «острый живот». Она объединяет различные заболевания и их осложнения. К одним из самых опасных явлений относится перитонит.

Что такое перитонит?

Перитонит – это острое состояние, вызванное воспаление брюшины. Перитонит относится к неотложным хирургическим состояниям и является одной из частых причин «острого живота».

Брюшина – это серозная оболочка, выстилающая брюшную полость, где находятся внутренние органы. В норме она стерильна, то есть в ней нет бактерий. Но при инфекционном загрязнении вследствие травм, операций и заболеваний, может развиться воспаление.

Перитонит

При развитии воспаления микроорганизмы попадают в брюшную полость, что способствует быстрому нарастанию воспаления.

Перитонит отличается тяжелым течением и высоким риском смертности от этой патологии.

Риск летального исхода при перитоните составляет от 40% и доходит до 90% при формах, сочетающихся с явлениями сепсиса.

Патогенез

В основе механизма развития перитонита лежит проникновение болезнетворных организмов в брюшную полость. В ответ на заражение происходит активация иммунного ответа организма и воспалительная реакция.

Бактерия повреждает ткани брюшины, выделяя при этом токсины, на которые происходит развитие реакции воспаления. В брюшной полости происходит накопление экссудативной жидкости, что становится областью обширного воспаления.

Вследствие чего происходит снижение объема циркулирующей крови, нарушения водно-электролитного баланса.

На фоне воспаления брюшной полости происходит распространение бактерий с током крови по всему организму. По этой причине происходит сепсис – частое осложнение перитонита.

Причины и факторы риска

Причинами воспаления служат патогенные микроорганизмы, которые могут проникать в брюшную полость при нарушении ее целостности. Различают следующие причины патологии:

• проникающие ранения брюшной полости;
• травмы в результате хирургического вмешательства;
• острый аппендицит;
• послеоперационные инфекции;
• онкологические заболевания желудочно-кишечного тракта;
• инфекционные заболевания;
• кровотечения;
• последствия после аборта;
• внематочная беременность;
• воздействие химических веществ;
• асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
• прободение язвы.

Факторы риска:

• курение;
• прием алкоголя;
• беременность;
• хронические заболевания желудочно-кишечного тракта;
• ВИЧ-инфекция;
• туберкулез (в особенности внелегочной локализации);
• ранее перенесенный перитонит;
• ранний детский возраст;
• пожилой возраст;
• хронический панкреатит с осложнениями;
• неблагоприятные социальные условия;
• недостаточное питание;
• хирургические вмешательства (в том числе и гинекологические операции);
• цирроз печени и вирусные гепатиты;
• гемодиализ (поддержка функции почек);
• онкологические заболевания с метастазированием.

Микробные возбудители перитонита

В большинстве случаев перитонит вызван микробной флорой. Это либо первичное воспаление, либо проникновение из очага.

Различают несколько основных возбудителей воспаления брюшной полости. Это грамотрицательные и грамположительные бактерии, грибки. Вирусы, вызывающие перитонит, не встречаются в клинической практике.

Бактерии, вызывающие воспаление брюшины:

• кишечная палочка;
• энтеробактерии;
• протей;
• клебсиелла;
• стафилококки;
• стрептококки;
• синегнойная палочка;
• клостридии;
• гонококки;
• бактерии туберкулеза.

Чаще всего причиной всех воспалительных заболеваний брюшной полости является кишечная палочка. Этот возбудитель в норме живет в желудочно-кишечном тракте человека. Но при развитии неблагоприятных ситуаций, например, попадание желудочного содержимого в брюшную полость, вызывает обширное воспаление.

Кроме этого встречается сочетание нескольких возбудителей. Поэтому при назначении антибактериальной терапии применяются антибиотики широкого спектра действия.

Классификация

Существует несколько классификаций перитонита. Его классифицируют:

• по течению;
• по степени тяжести;
• по временному промежутку в возникновении процесса;
• по виду воспаления;
• по локализации;
• по причине возникновения.

По течению:

• острый перитонит (острое начало с яркой симптоматикой);
• хронический перитонит (имеет стертые признаки).

По степени тяжести перитонит бывает:

• перитонит средней степени тяжести;
• тяжелая степень перитонита;
• крайне тяжелая степень (с явлениями абдоминального сепсиса).

Рассмотрим виды перитонита в зависимости от характера инфицирования:

Перитонит делится исходя из своего вида. Вид перитонита зависит от типа воспаления. Встречаются как одиночные варианты, так и смешанные (несколько видов воспаления).

Перитонит делится по локализации и распространенности процесса. Он может быть:

• местный перитонит;
• распространенный перитонит
• общий перитонит (разлитой) (наиболее тяжелая форма).

Местный перитонит бывает ограниченным и неограниченным. Ограниченный характеризуется образованием полости, заполненной гноем. Для общего перитонита характерно отсутствие границ.

Если говорить об общем перитоните, то в этом случае будет наблюдаться тотальное воспаление брюшины.

По причине возникновения перитонит бывает:

Стадии перитонита

Перитонит делится на следующие стадии:

• реактивная стадия перитонита (первые сутки после воспаления);
• токсическая стадия перитонита;
• терминальная стадия перитонита.

Реактивная стадия перитонита длится первые 24 часа. Затем, при отсутствии лечения, сменяется токсической стадией.

Токсическая стадия перитонита длится в течение следующих 2-3 суток.

Токсическая стадия перитонита сменяется терминальной стадией. Терминальная стадия перитонита характеризуется полиорганной недостаточностью (отказом всех органов) и приводит к смерти больного.

Перитонит по МКБ-10

В соответствии с международным классификатором болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) перитониту присвоен код K65. Виды:

• K65.0 – Острый перитонит
• K65.8 – Другие виды перитонита
• K65.9 – Перитонит неуточненный

Симптомы перитонита

Первые симптомы перитонита относятся к развитию реактивной стадии воспаления.

Общие симптомы воспаления брюшины:

• Боль в животе. По своему характеру она острая, постепенно нарастающая по своей силе. Отличительной чертой перитонита является нечеткая локализация боли (жалобы, что болит весь живот).
• Тошнота и рвота. Рвота с примесью крови, желудочного или кишечного содержимого. Она не приносит облегчения, т.к. связана с раздражением брюшной полости.
• Повышение температуры тела. Лихорадка выражена от 38,5 и выше.
• Отсутствие дефекации или слизистая диарея.
• Потеря аппетита.
• Сильная жажда.
• Отсутствие мочеиспускания.
• Холодный липкий пот.
• Отдышка и учащение пульса.
• Слабость.
• Головокружение.
• Напряжение мышц живота (положительные симптомы раздражения брюшины).

Кроме этого, симптомом перитонита является так называемый симптом «мнимого благополучия». При развитии этого симптома происходит некротизирование нервных окончаний и пациент перестает чувствовать боль на некоторое время. Спустя несколько часов боль вновь нарастает, что характерно для разлитого перитонита и перехода в следующую стадию.

Клинические проявления перитонита могут быть выражены как более ярко, так и менее. Это зависит от стадии воспалительного процесса, общего состояния больного и от возраста.

Симптомы токсической стадии перитонита

Токсическая стадия перитонита развивается спустя сутки после начала воспалительного процесса. К основным симптомам добавляется сильная интоксикация организма.

Клинические проявления токсической стадии перитонита:

• снижение артериального давления;
• учащение пульса;
• анурия (прекращение мочеиспускания);
• поверхностное дыхание;
• пожелтение кожных покровов и склер.

Состояние резко ухудшается и требует срочных медицинских мероприятий. Если человек не обратился за медицинской помощью, перитонит переходит в терминальную стадию.

Симптомы терминальной стадии перитонита

На этом этапе происходит развитие полиорганной недостаточности.

• заострение черт лица;
• цианоз (синюшность);
• падение артериального давления;
• потеря сознания;
• бред;
• нитевидный пульс.

Перитонит у пожилых пациентов

В пожилом возрасте симптомы перитонита стерты, а сам процесс может быть хроническим. Поэтому основные симптомы, как боль в животе или повышение температуры тела будут не выражены. А также в пожилом возрасте могут не иметь диагностического значения симптомы «острого живота».

Симптомы напряжения брюшных мышц наблюдается лишь у трети пациентов, развитие сильного болевого синдрома лишь у половины больных перитонитом. Это связано со снижением реактивности организма в пожилом и старческом возрасте.

Высокая летальность в этой возрастной группе объясняется поздним обращением за медицинской помощью из-за отсутствия симптомов, наличия у пациентов сопутствующих хронических заболеваний.

Перитонит у детей

Перитонит у детей протекает тяжелее, чем у другой возрастной группы. Но при этом симптомы поражения брюшины выражены менее ярко. Самые основные симптомы перитонита в детском возрасте это:

• постоянный плач;
• беспокойство;
• отказ от груди;
• повышение температуры тела выше фебрильных значений;
• отказ от груди.

Иногда встречается напряжение передней брюшной стенки, наблюдается кровь и слизь в стуле. Ребенка может беспокоить повышенное газообразование и трудности с отхождением газов. Стул бывает жидким или отсутствовать совсем.

Раздражение стенок брюшной полости в детском возрасте встречается редко.

Острый перитонит в детском возрасте трудно диагностировать и поэтому возникает высокий риск летального исхода. В детском возрасте риск смерти от перитонита достигает 70%.

Диагностика перитонита

Для диагностики перитонита используются данные физикального осмотра и опроса, данные инструментальных и лабораторных методов исследования.

Как и все патологии «острого живота» диагностикой перитонита должен заниматься врач-хирург в условиях стационара. Он опрашивает и осматривает пациента. Осмотр с подозрением на перитонит имеет весомое значение, т.к. существуют некоторые специфические симптомы, позволяющие верно поставить диагноз.

Диагностические симптомы перитонита

Для уточнения диагноза используются следующие методы:

• УЗИ органов брюшной полости;
• рентгенография органов брюшной полости;
• компьютерная томография органов брюшной полости;
• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• диагностическая лапароскопия брюшной полости;
• анализ содержимого брюшной полости для выявления возбудителя;
• ЭКГ.

В клиническом анализе крови будет наблюдаться нейтрофильный лейкоцитоз, что указывает на развитие острого воспаления. В биохимическом анализе крови повышаются печеночные ферменты.

Дифференциальный диагноз

Симптомы перитонита могут быть похожи на другие заболевания брюшной полости, поэтому проводится дифференциальная диагностика со следующими патологиями:

• острый инфаркт миокарда (по абдоминальному типу);
• внематочная беременность;
• острые воспалительные заболевания репродуктивных органов;
• инфекционные заболевания;
• острые или хронические заболевания желудочно-кишечного тракта;
• острый аппендицит;
• травмы внутренних органов;
• онкологические заболевания.

Первая помощь при подозрении на перитонит

При появлении симптомов «острого живота» необходимо как можно скорее вызывать скорую медицинскую помощь для госпитализации в стационар.

До приезда врачей следует соблюдать следующие правила:

• не принимать лекарственные препараты для купирования боли (это может «смазать» клиническую картину заболевания);
• не принимать пищу или жидкость;
• принять удобное положение;
• обеспечить приток свежего воздуха.

Лечение перитонита

Лечение воспаления брюшины включает в себя:

• хирургическое лечение;
• медикаментозное лечение;
• профилактику и лечение осложнений;
• уход за послеоперационной раной;
• реабилитацию после операции.

Если у пациента диагностирован перитонит, то в этом случае ему показана хирургическая операция.

Иногда у больного настолько нарушено состояние, наблюдается сильная интоксикация, то в этом случае может потребоваться поддержка жизненно важных показателей организма.

Лечение патологических нарушений перед операцией заключается в введении растворов, сердечных и дыхательных препаратов.

Хирургическое лечение перитонита

Операция выполняется лапаратомическим методом под общим наркозом.

Во время проведения операции проводится:

• лечение очага воспаления;
• сшивание перфорации (при язве желудка или опухолях);
• удаление очага первичного воспаления (например, аппендикс);
• удаление очагов некроза;
• промывание брюшной полости антибактериальным раствором;
• дренирование раны (установка дренажа для отведения жидкости);
• сшивание краев раны.

Из-за опасности осложнений и тяжелого состояния больного может потребоваться предоперационная подготовка.

Предоперационная подготовка больного включает такие мероприятия:

• применение очистительной клизмы;
• коррекция нарушений со стороны других органов;
• коррекция водно-электролитного баланса (постановка капельницы с физраствором);
• лечение направленное на профилактику шока;
• применение антибиотиков широко спектра (до получения результатов бактериологического анализа);
• обезболивание;
• подготовка к наркозу.

Предоперационная подготовка занимает около 2 часов, так как перитонит относится к неотложным хирургическим показаниям.

Медикаментозная терапия

Лечение лекарственными средствами преследует следующие цели:

• антибактериальная терапия;
• дезинтоксикация организма и коррекция нарушений водно-электролитного баланса;
• обезболивание;
• коррекция нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта;
• профилактика осложнений специальными препаратами.

Антибактериальная терапия

Проводится для уничтожения возбудителя в организме. Как правило, антибактериальную терапию назначают еще до операции, комплектуя 2 вида антибиотика. Это позволяет снизить риск осложнений.

До получения бактериологического анализа проводят лечение с помощью антибиотиков широкого спектра действия.

Часто назначают 2 вида антибиотиков, так как воспаление брюшины довольно серьезное состояние, требующее комплексной терапии.

Наиболее часто назначаемые препараты для лечения перитонита:

• Цефтриаксон (внутримышечно, 10—14 дней);
• Метронидазол (внутривенно-капельно 14 дней);
• Ванкомицин (внутримышечно 10—14 дней);
• Кларитромицин (внутрь по 1 капсуле 7 дней).

Если состояние не тяжелое, то назначается один препарат для внутримышечного или внутривенного введения, а другой для приема внутрь.

Для профилактики грибковой инфекции на фоне приема антибиотиков применяются противогрибковые препараты для приема внутрь (Флуконазол).

Лечение грибковых осложнений подразумевает отказ от сладкой пищи, т.к. для грибков предпочтительнее среда с повышенным содержанием глюкозы.

Дезинтоксикационное лечение

Дезинтоксикация организма необходима для снижения проявлений интоксикации, выведения продуктов распада. Применяются инфузии растворов для купирования водно-электролитных нарушений, восстановления объема циркулирующей крови.

Для снижения интоксикации применяют следующие препараты:

• введение солевых растворов внутривенно – капельно (Ди-соль, Три-соль);
• инфузии раствора 5% глюкозы с добавлением аскорбиновой кислоты;
• применение энтеросорбентов (активированный уголь).

Обезболивание

Для снижения болевых ощущений после операции применяются спазмолитики и анальгетики. Вводятся они несколько раз в день по мере необходимости.

• спазмолитики (Но-шпа);
• анальгетики (Анальгин);
• противовоспалительные препараты (Диклофенак);
• наркотические анальгетики (Трамадол).

Обезболивание наркотическими анальгетиками проводится при сильной боли, которая изматывает пациента или носит непереносимы характер. Дозу определяет врач.

Коррекция нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта

Для восстановления работы желудочно-кишечного тракта применяют следующие препараты:

• препараты антихолинэстеразы (Атропин);
• ганглиоблокаторов;
• введение препаратов калия.

Другие методы лечения

Дополнительные методы назначаются при наличии осложнений, тяжелого течения процесса. К ним относятся:

• гемодиализ;
• ультрафиолетовое облучение крови;
• процедура гипербарической оксигенации;
• переливание крови и ее компонентов.

Реабилитация пациента после перенесенной операции

Реабилитацию начинают спустя сутки. Некоторые методы необходимы для восстановления функции кишечника, профилактика парезов кишечника, инфекционных заболеваний мочеполовой системы, а также для профилактики застойных явлений в легких.

Реабилитация происходит следующими методами следующими методами:

• ношение послеоперационного бандажа (предупреждение расхождения послеоперационных швов);
• соблюдение диеты (голод первые сутки);
• постепенное восстановление двигательной активности;
• дыхательная гимнастика;
• методы физиотерапии (электрофорез, диадинамотерапия);
• обработка послеоперационной раны.

Уход за послеоперационной раной

Уход за операционной раной осуществляется в условиях стационара. Рану ежедневно осматривают и обрабатывают с помощью перекиси водорода и антисептических растворов, наносят специальную заживляющую мазь и выполняют перевязку в стерильных условиях.

Когда человек выпишется из стационара, рана заживет и уже не будет необходимости в ее обработке. Но несмотря на это, пациент должен знать основные признаки инфицирования послеоперационной раны, чтобы при необходимости обратится к врачу.

Основные признаки проблем в ране:

• нагноение швов;
• гнойные выделения из раны;
• гиперемия кожи вокруг раны;
• зуд кожи;
• боль;
• повышение температуры тела.

При наличии этих симптомов следует срочно обратиться к врачу.

Диета после перенесенного перитонита

Привычный рацион нужно восстанавливать постепенно. Первые сутки после операции пациент не ест. Питание поступает при помощи капельницы. Жидкость можно пить только с ложечки, или промачивать губы влажной салфеткой.

Если у пациента прием пищи по каким-либо причинам затруднен, то может потребоваться парентеральное питание (с помощью внутривенных инфузий) или питание через зонд.

В первое время пациенту показана лечебная диета (стол №0). Она включает в себя прием перетертой пищи, каш на воде, нежирных бульонов.

Для восстановления организма нужно придерживаться принципов здорового питания:

• употреблять в пищу нежирное мясо;
• кисломолочные продукты;
• овощи и фрукты;
• исключить жирное, соленое и жареное;
• пить больше жидкости.

Питаться нужно часто, но небольшими порциями. Примерно 5—6 раз в день.

Сколько нужно провести пациенту в стационаре после операции?

Как правило, госпитализация пациентов с осложнённым перитонитом редко занимает более 14 дней. За это время человек получает все необходимое лечение, врач контролирует его состояние, корректирует риск возможных осложнений.

При осложненных формах перитонита выписка может задержаться на длительное время. Пациент будет находиться в стационаре до полного выздоровления, а затем производится выписка для дальнейшего амбулаторного наблюдения.

Амбулаторное наблюдение

В связи с высоким риском повторного перитонита у больных из группы риска, проводится диспансерное наблюдение у врача-хирурга или терапевта по месту жительства.

Человек, перенесший перитонит наблюдается у врача после выписки каждый месяц, а затем раз в 6 месяцев в течение 1 года. За это время, кроме осмотра врача, необходимо пройти следующие контрольные исследования:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• УЗИ органов брюшной полости;
• обзорная рентгенография органов брюшной полости;
• консультация врачей специалистов.

Осложнения перитонита

Перитонит – это опасное состояние, которое чревато развитие осложнений. Даже при своевременно проведенной операции риск осложнений довольно высок.

К основным осложнениям относятся:

• сепсис (заражение крови);
• шоковое состояние;
• почечная недостаточность;
• образование кишечных свищей;
• обширный спаечный процесс;
• образование абсцесса в брюшной полости;
• парез кишечника;
• тромбофлебит;
• кишечная непроходимость;
• расхождение операционных швов;
• инфекционные осложнения (инфицирование операционной раны, пневмония, инфекция мочевыводящих путей).

Лечение осложнений

В каждом конкретном случае лечение подбирается индивидуально. Но существуют несколько общих методов, встречающиеся чаще всего.

Прогноз

В прошлом перитонит являлся для человека смертным приговором. Но при современном уровне медицины удается лечить даже формы перитонита, отягощенные сепсисом.

При своевременном лечении прогноз условно благоприятный. Важно оказать помощь пациенту в течение 24 часов после начала заболевания. Это поможет снизить риск развития осложнений и летальность пациента. Если пациент не получает необходимый объем медицинской помощи, то процент летальности составляет 90%.

При тяжелых формах перитонита прогноз неблагоприятный, при среднетяжелой форме перитонита выздоровление зависит от организма человека и его защитных сил.

У пожилых пациентов и детей прогноз более неблагоприятный, чем у пациентов другой возрастной группы.

Профилактика перитонита

Полностью предупредить возможное развитие перитонита невозможно. Но существуют мероприятия, позволяющие снизить возможный риск развития патологии.

К ним относятся:

• своевременное лечение очагов хронической инфекции в организме;
• прохождение профилактических осмотров;
• для пациентов с онкологическими заболеваниями – постоянный контроль за состоянием органов брюшной полости;
• лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта;
• профилактика инфекционных заболеваний;
• сбалансированное питание;
• отказ от вредных привычек.

Заключение

Перитонит – это опасное для жизни состояние, требующие неотложного медицинского вмешательства.

При отсутствии лечения смертность от перитонита достигает 100%. Чтобы снизить риск летальности и вероятность осложнений, при возникновении болей в брюшной полости, сопровождающихся рвотой, повышением температуры тела и другими настораживающими симптомами, необходимо как можно скорее обратиться за медицинской помощью.

В настоящий момент существует новейшие методики лечения перитонита и его осложнений, с помощью которых можно вылечить даже запущенную форму воспаления брюшной полости.