Синдром Клайнфельтера: причины, симптомы, диагностика, лечение

Болезни, связанные с изменениями генома человека, встречаются не часто. Они появляются при случайной мутации или под воздействием неблагоприятных факторов. Генетические синдромы могут, как передаваться по наследству, так и не передаваться.

Возникновению хромосомных аномалий подвержены мужчины и женщины. Но существует мутация, которой болеют исключительно мужчины – это синдром Клайнфельтера.

Синдром Клайнфельтера – что это за болезнь?

Синдром Клайнфельтера – это хромосомная аномалия, обусловленная увеличением числа женских половых хромосом человека.

Встречается заболевание исключительно у мужского пола. По статистике у 1:1 тыс. новорожденных мальчиков возникает синдром Клайнфельтера. Хромосомы при часто имеют кариотип 47 XXY.

Синдром сопровождается бесплодием, гинекомастией, недоразвитием пениса, яичек, изменениями психики. При синдроме Клайнфельтера наиболее выраженные симптомы наблюдаются при тяжелых формах.

Синдром Клайнфельтера 47 XXY - признаки

Синдром Клайнфельтера 47 XXY – признаки

История открытия синдрома

Впервые клинические проявления были описаны в 1942 американским врачом Гарри Клайнфельтером. Он наблюдал за пациентами, у которых были похожие признаки. В первую очередь отсутствие волос на лице, небольшой размер яичек, высокий рост, длинные конечности.

После него, в 50 – х годах XX века врачи Планкетт и Барр выявили у больных с синдромом Клайнфельтера клетки полового хроматина на слизистой оболочке щек. Которые впоследствии получили название тельца Барр.

А затем в 70 – годах прошлого столетия генетики заметили, тесную взаимосвязь клинических проявлений и изменений кариотипа.

Патогенез

Механизм развития состоит в случайной комбинации генов, происходящее на этапе деления половых гамет. У людей с синдромом Клайнфельтера хромосомы увеличиваются во всех клетках организма.

В мозаичном варианте происходит деление на этапе формирования зиготы. Их увеличение затрагивает кариотип не всего организма, а лишь некоторых органов.

Если женских половых хромосом образуется больше, чем две, развивается синдром Клайнфельтера. Симптомы при этом будут носить более выраженный характер.

У пациентов с синдромом Клайнфельтера хромосомы снижают концентрацию тестостерона (мужского полового гормона). На его фоне развиваются проблемы с репродуктивной системой, опорно-двигательным аппаратом, иммунитетом. Именно тестостерон регулирует важные функции организма мужчины.

Причины, факторы риска

Основная причина – мутация генов, увеличение числа женских половых хромосом. До сих пор неизвестна точная причина появления аномалии. Но существуют факторы, при наличии которых риск синдрома Клайнфельтера возрастает.

К ним относятся:

  • возраст матери старше 30 лет (особенно, первые роды);
  • близкородственные браки;
  • наличие хромосомных аномалий у близких родственников;
  • воздействие неблагоприятных факторов внешней среды (химические, радиационные).

Классификация

В норме кариотип человека содержит 46 хромосом. В нем различают X – хромосому (женская) и Y – хромосому (мужская).

У здоровых мужчин кариотип имеет обе хромосомы. При синдроме Клайнфельтера, кариотип содержит больше женских половых хромосом.

Лишние женские половые хромосомы оказывают большое влияние на состояние организма с синдромом Клайнфельтера. Хромосомы подавляют уровень тестостерона, снижая его концентрацию, приводя к патологиям половой системы.

Комбинации хромосом различаются у больных с синдромом Клайнфельтера. Кариотип может быть нескольких видов:

  • 47 XXY;
  • 48 XXYY;
  • 48 XXXY;
  • 49 XXXYY;
  • 49 XXXXYY;
  • 47 XXY (мозаицизм).
Варианты кариотипа Особенности
47 XXY Как все формы синдрома Клайнфельтера сопровождаются бесплодием, «женским» строением тела, недоразвитием половых органов, небольшими психическими расстройствами.
48 XXYY Психическое отставание выражено слабо. На первый план выходят особенности строения тела (длинные руки, непропорциональный тип фигуры), недоразвитие пениса, яичек, гинекомастия.
48 XXXY Характеризуется умеренными изменениями психической сферы. Умственная отсталость выражена слабо, наблюдается задержка речи, моторной функции, сопровождается агрессией, заниженной самооценкой.
49 XXXYY Проявляется умственной отсталостью от умеренного до тяжелого течения. Сопровождается пороками развития организма.
49 XXXXYY Одна из тяжелых форм, сопровождающаяся тяжелыми психическими отклонениями, аномалиями развития половых органов. Задержка психического развития ярко выражена. Наблюдаются различные пороки развития внутренних органов, сопутствующие болезни. Проявляется тяжелы недостатком тестостерона.
47 XY (мозаичная форма) Сохранена репродуктивная функция, они могут иметь детей, сперматогенез не нарушен. Такой вариант синдрома Клайнфельтера протекают бессимптомно, человек может всю жизнь не подозревать о наличии у него болезни.

Синдром Клайнфельтера по МКБ-10

В соответствии с международным классификатором болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) синдрому Клайнфельтера присвоены такие коды:

  • Q98.0 Синдром Клайнфелтера, кариотип 47, XXY
  • Q98.1 Синдром Клайнфелтера, мужчина с более чем двумя X-хромосомами
  • Q98.2 Синдром Клайнфелтера, мужчина с 46, XX-кариотипом
  • Q98.4 Синдром Клайнфелтера неуточненный

Признаки и симптомы

Для каждой степени синдрома Клайнфельтера симптомы могут меняться. Но чаще всего возникают следующие:

  • изменения половых органов;
  • увеличение массы тела;
  • непропорциональное сложение тела;
  • психические расстройства (задержка речи, психомоторного развития);
  • непропорциональный тип телосложения;
  • специфическое оволосение (на лице растительность практически отсутствует, на лобке, наоборот, обильна);
  • бесплодие.

Все мужчины с синдромом Клайнфельтера, за исключением мозаичной формы бесплодны из-за нарушений сперматогенеза (процесс образования сперматозоидов).

Симптомы в детском и подростковом возрасте

У детей с синдромом Клайнфельтера симптомы имеют невыраженный характер и редко диагностируются. Но по мере взросления ребенка появляются следующие признаки:

  • недоразвитие пениса, яичек;
  • неправильное расположение яичек – крипторхизм (вне мошонки);
  • задержка речи;
  • длительное отсутствие самостоятельной ходьбы;
  • задержка психомоторного развития.

Дети чаще других испытывают проблемы психоэмоциональной, интеллектуальной сфере. Меньше контактируют со сверстниками, больше подвержены депрессии. Они замкнуты, тяжело переносят стрессовые ситуации.

В школьном возрасте наблюдаются трудности запоминания учебного материала, что сказывается на успеваемости в школе.

А в подростковом возрасте происходит перестройка организма (концентрация тестостерона в норме должна увеличиваться), поэтому при синдроме Клайнфельтера симптомы становятся более заметными.

Симптомы в подростковом возрасте следующие:

  • телосложение имеет неправильные пропорции (высокий рост, длинные конечности, широкие бедра);
  • яички имеют небольшой размер по сравнению с половым членом;
  • оволосение (волосы начинают расти в области лобка);
  • отсутствие эрекции;
  • увеличение грудных желез;
  • замкнутость, агрессия, резкие колебания настроения.

Заподозрить синдром Клайнфельтера можно не только по характерным признакам, но и по развитию осложнений. Например, высокой восприимчивости к инфекциям.

Человек с синдромом Клайнфельтера

В дошкольном возрасте пациенты чаще страдают респираторными инфекциями, отитами, пневмониями. От отсутствия иммунитета инфекции часто осложняются, становятся причиной смерти у детей младшего возраста.

Симптомы у взрослых

У мужчин на первый план выходят проблемы с половой системой. Основные симптомы Клайнфельтера — длительное мужское бесплодие, вызванное нарушениями в сперматогенезе. Он может быть нарушен частично или же полностью.

У некоторых пациентов остаются жизнеспособные сперматозоиды в яичках.

У мужчин с синдромом Клайнфельтера, симптомы следующие:

  • непропорциональное телосложение (высокий рост, длинные конечности);
  • увеличение массы тела (ожирение);
  • увеличение грудных желез;
  • уменьшение размеров полового члена;
  • отсутствие растительности на лице;
  • снижение или полное отсутствие эректильной функции;
  • слабость в мышцах;
  • боли в костях и суставах, снижение их плотности (из-за прогрессирующего остеопороза);
  • психоэмоциональные проявления (снижение интеллекта, агрессия, замкнутость).

Все эти признаки наносят ущерб психическому здоровью мужчины, поэтому после постановки диагноза следует лечить медикаментозно, проводить психологическую коррекцию.

Диагностика

Объем диагностики зависит от степени выраженности проявлений. Диагностикой занимаются андрологи, репродуктологи, генетики, урологи и эндокринологи.

Диагностические мероприятия включают:

  • сбор анамнеза пациента;
  • осмотр;
  • клинический анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • УЗИ яичек, полового члена;
  • УЗИ грудных желез;
  • исследование крови на гормоны (снижен уровень тестостерона);
  • генетическое исследование с синдромом Клайнфельтера (кариотип должен содержать определенное число хромосом);
  • дополнительная консультация специалистов.

Уровень тестостерона оказывает влияние на функциональность сперматозоидов.

У мужчин с невыраженными симптомами, при сохранности интеллекта первичное обследование начинается по проблеме длительного бесплодия. Поэтому дополнительным исследованием проводится анализ сперматогенеза.

Исследуется состояние сперматозоидов, их функциональность. Оценивают количество, подвижность, строение.

Фиксируются следующие варианты сперматогенеза:

  • снижение числа сперматозоидов (олигоспермия);
  • полное отсутствие сперматозоидов (азооспермия);
  • неправильное строение сперматозоидов (тератоспермия);
  • малоподвижные сперматозоиды (астеноспермия).

По результатам анализа определяется проблема, назначается лечение.

Дифференциальная диагностика

Похожих патологий встречается не так уж много. Но не смотря на это, проводится сравнительная диагностика с другими похожими болезнями.

К ним относятся:

  • псевдосиндром Клайнфельтера (наблюдаются похожие проявления, но без наличия в кариотипе дополнительной женской хромосомы);
  • Дель Костильо (похожие признаки, но без генетических изменений в кариотипе, не встречается гинекомастии);
  • функциональное бесплодие (если расстройство половых функций развивается по другой причине);
  • мозаичная форма синдрома Дауна (при невыраженных проявлениях эти две патологии могут быть похожи).

Исследование кариотипа

В практике широко используется генетическое исследование в диагностике синдрома Клайнфельтера. Кариотип определяется практически у всех хромосомных болезней, потому что по своей эффективности дает практически 100% результат, может быть использовано в постнатальной (после рождения), перинатальной диагностике.

Послеродовая диагностика проводится при помощи забора материала со слизистой оболочки рта. Обнаруживаются клетки Барр, указывающие на наличие синдрома Клайнфельтера.

Человек с синдромом Клайнфельтера

С помощью анализа крови также можно определить синдром Клайнфельтера. Кариотип при этом определяется в венозной крови. Такое исследование назначается взрослым пациентам.

Диагностика синдрома Клайнфельтера при беременности

Диагностические исследования при беременности включают:

  • амнеоцентез;
  • биопсия хориона.
Диагностический метод Особенности
Амнеоцентез Проводится забор околоплодной жидкости для диагностики кариотипа плода. Период от 14 до 22 недели беременности.
Биопсия хориона Исследуется хорион плода (оболочка) с целью определения генетических аномалий. Проводится влагалищным доступом (с 8 по 12 неделю беременности), через переднюю брюшную стенку со второго по третий триместр.

Такие исследования проводятся не всем женщинам, а строго по показаниям.

Показания к исследованиям:

  • подозрение на генетические мутации (синдром Клайнфельтера, синдром Дауна);
  • возраст матери старше 30 лет;
  • первые роды после 35-летнего возраста;
  • наличие близких родственников с любыми генетическими аномалиями;
  • близкородственные браки.

Внутриутробное обследование плода всегда сопряжено с риском, поэтому проводить его должен опытный врач, строго по показаниям исходя из общего состояния беременной.

Могут развиться следующие последствия:

  • разрыв околоплодного пузыря;
  • маточные кровотечения;
  • преждевременные роды;
  • внутриутробное инфицирование плода;
  • болевые ощущения.

Ультразвуковая диагностика синдрома Клайнфельтера

К скрининговым исследованиям относятся УЗИ плода. Оно диагностирует пороки развития, обнаруживает синдром Дауна.

Но многих интересует вопрос, можно ли выявить синдром Клайнфельтера на УЗИ.

Во время проведения УЗИ синдром Клайнфельтера не диагностируется. Во внутриутробном развитии не видны основные проявления болезни, в отличие от других хромосомных мутаций.

Поэтому самым результативным считается исследование кариотипа плода. УЗИ же играет лишь вспомогательную роль у женщин после 35 лет.

Лечение

Синдром Клайнфельтера относится к неизлечимым генетическим болезням. Но можно корректировать проявления, предотвращать негативные последствия, улучшать качество жизни пациентов.

Применяются медикаментозные и немедикаментозные методы терапии.

К медикаментозным способам относится использование лекарственных препаратов.

К немедикаментозным:

  • хирургическое вмешательство;
  • психологическая коррекция;
  • диета;
  • физические упражнения.

Медикаментозное лечение

В качестве коррекции недостатка тестостерона используются специальные препараты – аналоги тестостерона. Такое лечение необходимо для коррекции нарушений репродуктивной функции, восстановления либидо, профилактики осложнений.

Лечение начинается в пубертатный период. Вводятся внутримышечно аналоги тестостерона ежемесячно.

У взрослых пациентов применяются гормональные пластыри с необходимой концентрацией тестостерона. Метод обеспечивает постоянное поступление тестостерона. Терапия показана пожизненно.

Виды препаратов тестостерона:

  • «Андрогель»;
  • «Небидо».

Эффекты тестостерона:

  • увеличение прочности костей;
  • повышение либидо;
  • восстановление эректильной функции.

Кроме того, используются другие лекарственные средства для коррекции осложнений.

Лекарственные препараты Примеры и особенности
Антибиотики Назначаются при инфекциях.

Антибиотики для длительного приема:

Транквилизаторы (успокоительные) Если больного беспокоит тревога, изменения настроения, агрессия, то могут потребоваться успокоительные средства.
  • «Фенозипам»;
  • «Диазепам».
Антидепрессанты В целях лечения некоторых психических нарушений используются антидепрессанты.
  • «Амитриптилин»;
  • «Паксил».
Средства, оказывающие действие на репродуктивную систему Для повышения либидо потенции назначаются препараты:
  • «Инфорте»;
  • «Винмакс».

Хирургическое лечение

Хирургически вылечить синдром нельзя, но при развивающийся гинекомастии (увеличении молочных желез) используется мастэктомия.

Удаление и последующее восстановление груди необходимо при высоком риске рака молочной железы, кистах или доброкачественных опухолях. Операция проводится при неэффективности введения тестостерона.

Операция проводится под общим наркозом, после чего следует реабилитация, прием препаратов тестостерона.

Коррекция психологических нарушений

Психолого-педагогическая работа начинается с детства. Она показана не всем пациентам, но большинство из них всё-таки требуют психологической помощи. Особенно с поведенческими изменениями.

Человек с синдромом Клайнфельтера

В первую очередь, работа над речью, коррекция психических процессов. Занимается такой работой детский психолог и логопед.

Основные задачи коррекционной работы у детей:

  • коррекция нарушений задержки речи и психического развития;
  • улучшение коммуникативных навыков;
  • обучение навыкам самообслуживания (при тяжелых формах синдрома Клайнфельтера);
  • лечение психических расстройств.

При легком течении синдрома Клайнфельтера каких-либо особых показаний к обучению не требуется.

Если наблюдаются тяжелые изменения психики, то рекомендовано обучение в специализированном детском саду и школе.

Во взрослом возрасте психологическая работа направлена на коррекцию возможных психических расстройств, потому что синдром Клайнфельтера оказывает сильное воздействие на психоэмоциональное состояние мужчины. Снижение репродуктивной и либидо тяжело влияют на самооценку человека.

Поэтому при таких ситуациях необходима помощь психолога. Он проводит коррекционную работу как с группой, так и индивидуально.

Если ситуация сложная и развиваются дополнительные психические расстройства, то требуется помощь психиатра.

Психиатр не только назначает лекарственные препараты, но и назначает и психотерапию.

Особенности питания

У большинства пациентов имеется избыточный вес, то питание должно отвечать следующим требованиям:

  • быть сбалансированным;
  • с адекватным количеством килокалорий;
  • отвечать принципам здорового питания.

Рекомендуется включать продукты:

  • фрукты;
  • овощи;
  • нежирное мясо;
  • рыбу;
  • крупы;
  • молочные продукты;
  • сухофрукты;
  • бобовые.

Не рекомендуется употреблять следующие продукты:

  • газированные напитки;
  • сладости;
  • копченые, жареные блюда;
  • алкоголь;
  • жирную пищу.

Для контроля за массой тела рекомендуется питаться дробно, небольшими порциями часто, сочетать диету и физические упражнения.

Можно ли вылечить бесплодие?

Ранее считалось, что вылечить бесплодие с синдромом Клайнфельтера нельзя. Но благодаря достижениям современной медицины деторождение возможно у половины больных с классической формой с помощью ЭКО.

Врачи выделяют жизнеспособные сперматозоиды из яичек пациентов. После чего определяют степень их активности, наличие генетических изменений.

Оплодотворение происходит в лабораторных условиях, полученным генетическим материалом оплодотворяют женскую яйцеклетку.

У детей, рожденных от мужчин с синдромом Клайнфельтера, кариотип соответствовал норме. Таким образом, синдром не относится к болезням, передающимся по наследству.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение проводится в течение всей жизни врачом – эндокринологом и другими специалистами по необходимости.

В детском возрасте наблюдение осуществляет врач – педиатр. Первый год жизни кратность осмотров составляет 1 раз в месяц (как и у здоровых детей). Затем число сокращается до 1 раза в 3 месяца.

По мере взросления ребенка к наблюдению присоединяется врач – эндокринолог. Так как у таких детей развиваются эндокринные проблемы.

Во взрослом возрасте, если нет жалоб, осмотры могут проводиться 1 раз в год.

Кроме того, назначаются дополнительные исследования:

  • клинический анализ крови;
  • биохимия крови;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • УЗИ полового члена и яичек;
  • общий анализ мочи;
  • ЭКГ или УЗИ сердца.

Проводятся консультации специалистов. И особое внимание уделяют консультации кардиолога, уролога, репродуктолога, психотерапевта.

Последствия и осложнения

На фоне синдрома Клайнфельтера нередко возникают последствия. Чаще всего последствия болезни оказывают влияние на репродуктивную систему. Так как основное последствие– бесплодие. Но встречаются и другие последствия для организма.

К ним относятся:

  • болезни опорно-двигательного аппарата (остеопороз, сколиоз);
  • аутоиммунные состояния (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунный перикардит);
  • хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
  • сахарный диабет 2 типа;
  • опухоли молочной железы (в том числе и онкология);
  • сердечно – сосудистые нарушения (пороки сердца, ишемическая болезнь, стенокардия);
  • предрасположенность к инфекциям (в силу общего снижения иммунной защиты);
  • психические расстройства (шизофрения, биполярное расстройство);
  • артериальная гипертензия;
  • деформация грудной клетки;
  • формирование неправильного прикуса;
  • эпилепсия;
  • избыточная масса тела;
  • инсульт;
  • онкологические опухоли;
  • гематологические болезни (анемия, в том числе и гемолитическая);
  • опухоли крови (лейкоз);
  • снижение либидо;
  • эректильная дисфункция.

К одним из опасных осложнений синдрома Клайнфельтера можно отнести острый миелобластный лейкоз. Их взаимосвязь обусловлена тем, что при прогрессировании болезни нарушается противоопухолевый иммунитет.

Снижение либидо

Продолжительность жизни

Синдром Клайнфельтера, за исключением его тяжелых форм редко существенно влияют на продолжительность жизни. Она составляет столько же, как у потенциально здорового человека. То есть от 60 до 85 лет.

Но если развиваются тяжелые пороки, продолжительность жизни меняется в сторону уменьшения. Чаще всего от 40 до 55 лет. Но эти рамки условны и меняются в зависимости от состояния конкретного человека.

Прогноз

Если проявления синдрома Клайнфельтера выражены слабо, нет изменений интеллектуальной сферы, отсутствуют серьезные последствия, то прогноз благоприятный. При своевременном лечении, коррекции возможных осложнений, пациентам удается жить полноценной жизнью.

Если симптомы Клайнфельтера более выражены и есть расстройства психики, серьезные хронические состояния, то тогда прогноз заметно ухудшается. У таких больных лечение должно быть комплексным, включать не только медикаментозные способы, но психокоррекцию и реабилитацию.

Тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов приводят к ранней смертности, инвалидизации.

Недостаток тестостерона приводит к спонтанным переломам, острым сердечным проблемам, например, инфаркт миокарда.

Профилактика

Специфической профилактики синдрома Клайнфельтера не существует. Есть лишь некоторые мероприятия, которые снижают риск появления заболевания.

Профилактические мероприятия:

  • планирование беременности до 30 лет;
  • отказ от курения и алкоголя во время беременности;
  • регулярное прохождение скрининговых исследований во время беременности;
  • консультация генетика у женщин от 35 до 40 лет.

Если синдромКлайнфельтера был обнаружен на скрининге, врач может предложить прерывание беременности. Но в этом случае решение остается за женщиной.

Заключение

Синдром Клайнфельтера – это заболевание, обусловленное присоединением лишней женской хромосомы. Если таких хромосом много при синдроме Клайнфельтера, симптомы будут более выраженными.

С одной дополнительной женской хромосомой человек может не догадываться о наличии у себя синдрома Клайнфельтера. Хромосомы также могут образовывать такие комбинации, при которых симптомы колеблются от легких нарушений до тяжелых психических расстройств.

Синдром Клайнфельтера не является потенциально смертельной патологией, риск смерти возрастает лишь у тяжелых форм или при сопутствующих состояниях. В большинстве случаев они поддаются коррекции. Часто у таких пациентов имеются психологические проблемы, агрессия, склонность к депрессиям. Важным аспектом считается психологическая помощь, оказываемая психологом совместно с врачом – психотерапевтом. При оказании необходимой помощи, раннем выявлении синдрома и поддержке близких снижается риск осложнений и улучшается качество жизни.

Сайт предоставляет информацию в справочных целях, только для ознакомления. Поставить диагноз и назначить адекватное лечение может только врач! Медикаменты и народные средства должны назначаться специалистом, так как имеют противопоказания и побочные действия! Посещение и консультации квалифицированного специалиста строго обязательны!
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...
Поделитесь
Читать еще

Эти 5 знаков зодиака может ждать грандиозный успех во второй половине мая

Вторая половина месяца обещает быть удачной для пяти представителей зодиакального круга. Фортуна окажется благосклонна к тем, кто будет уверенно...

Самые богатые женщины по знаку зодиака

Хотите узнать, кто из женщин не может устоять перед запахом денег? Представляем гороскоп самых богатых и амбициозных знаков зодиака...

Дифтерия: возбудитель, прививка, симптомы и лечение

Дифтерия – это острое инфекционное заболевание, вызываемое коринебактериями, характеризующиеся образованием пленчатого налета в области внедрения возбудителя, поражением сердечно-сосудистой и...

Сексуальный гороскоп. Идеально совместимые партнеры по знаку зодиака

Залог успешных отношений – не только взаимная любовь, но и сексуальная совместимость. Астрологи выяснили, кто из представителей гороскопа станет...

Сорбит: описание, польза, применение, инструкция

Сорбит – это одна из разновидностей заменителя сахара. В промышленности рассматриваемое вещество известно как шестиатомный спирт, получаемый посредством гидрирования...

Интересный и необычный эрудит-тест

Мы не станем задавать вам банальные и скучные вопросы. В нашем испытании будут интересные вопросы и необычные ответы. Порой...

10 акул, которые являются наименее опасными для человека

Все слышали об акулах-молотах, и любой, кто знаком с фильмом «В поисках Немо», видел акулу с выпуклыми зубцами. Акулы...
0 Комментария

Оставить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector